Atualidade

Administração de carboximaltose férrica demonstrou reduzir o risco de hospitalização por IC em doentes com deficiência de ferro, aponta o estudo AFFIRM-HF

24 maio 2022

Com a moderação da Prof.ª Doutora Ewa A. Jankowska e do Prof. Doutor Josep Comin-Colet, o simpósio “Implementing guidelines along the patient’s journey: iron deficiency and disease burden in patients with heart failure”, dinamizado pela Vifor Pharma no Heart Failure 2022, contou com as preleções dos Profs. Doutores Peter van der Meer e Javed Butler e do Dr. Marco Metra. Os especialistas que participaram na sessão reforçaram, em uníssono, a mensagem de que a administração de carboximaltose férrica em doentes com insuficiência cardíaca (IC) está associada a inúmeros benefícios. Desde logo, uma melhoria da capacidade funcional e da qualidade de vida, aliada a uma diminuição da mortalidade e de internamentos por IC. Fruto das atuais evidências, as guidelines de 2021 da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) incorporaram um conjunto de recomendações específicas relativas à abordagem da deficiência de ferro em doentes com IC.

Como diagnosticar a deficiência de ferro na insuficiência cardíaca? Face a esta pergunta, o Prof. Doutor Peter van der Meer, da University Medical Center Groningen, nos Países Baixos, responde que “há dois parâmetros que devem, desde logo, ser considerados”: a ferritina sérica e a saturação de transferrina (TSAT). “A ferritina, nos casos de deficiência de ferro na IC, é inferior a 100 µg/L. Como a IC é uma condição pró-inflamatória, podemos assistir a um aumento da ferritina, razão pela qual é recomendável a monitorização simultânea dos níveis de saturação da transferrina (TSAT). A deficiência de ferro é definida por valores de ferritina sérica (SF) <100 µg/L ou SF entre 100-300 µg/L e TSAT <20%”, clarificou este especialista.

Um estudo de Klip IT et al., publicado em 2013, que incluiu 1506 doentes com insuficiência cardíaca (classe NYHA I-IV), revelou que 50% dos participantes apresentavam deficiência de ferro: 33% sem anemia e 17% com anemia. “A deficiência de ferro é, na maioria das vezes, diagnosticada mesmo na ausência de anemia”, completou o Prof. Doutor Peter van der Meer.

Um estudo de Josep Comin-Colet, publicado em 2013, confirma que “a deficiência de ferro está associada a uma perda da qualidade de vida”, verificando-se que “este grupo de doentes [com deficiência de ferro] tem um risco 44% superior de mortalidade, mesmo após a correção de todos os fatores de risco na baseline”. Charles-Edwards G et al., que, em 2019, publicou um trabalho que analisou os efeitos do ferro intravenoso, mostrou que, em doentes com deficiência de ferro e insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, a reposição de ferro melhorou a performance musculoesquelética – “um sinal de que a suplementação com ferro tem efeitos que suplantam a hematopoiese”.

No estudo IRON-CRT, os doentes submetidos a ressincronização cardíaca que, após seis meses, mantinham uma fraca fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE), tratados com carboximaltose férrica, registaram uma melhoria na FEVE de +4,22% (versus -0,23% no grupo que recebeu tratamento standard of care). A partir destes dados, o Prof. Doutor Peter van der Meer concluiu que deficiência de ferro é uma condição “extremamente comum na insuficiência cardíaca”. Os estudos mostram que “o ferro desempenha um papel central nas células cardíacas e musculoesqueléticas”. Adicionalmente, verificou-se que a DF está associada a uma redução da tolerância ao exercício e da qualidade de vida, bem como a um aumento da morbi-mortalidade cardiovascular”.

 

Evidências atuais com a administração de carboximaltose férrica

Focando a sua intervenção no papel da administração de carboximaltose férrica em doentes com IC, o Prof. Doutor Javed Butler, presidente do Baylor Scott and White Research Institute em Dallas, nos Estados Unidos da América, começa por recordar que “há dois mecanismos pelos quais a deficiência de ferro poderá impactar as funções fisiológicas”. Por um lado, a deficiência de ferro, que resulta num decréscimo dos valores de hemoglobina, conduz a anemia, o que traduz “uma menor capacidade de transporte de oxigénio aos tecidos”. O preletor salientou ainda que “o ferro é um elemento essencial para variadas funções enzimáticas”, nomeadamente a geração de ATP.

No seguimento da sua intervenção, o Prof. Doutor Javed Butler mencionou que “vários estudos demonstram que a deficiência de ferro – com ou sem anemia – está associada a uma reduzida qualidade de vida e capacidade funcional” em indivíduos com IC. O estudo FAIR-HF mostrou, ainda, que a deficiência de ferro “não é apenas um marcador de risco”, devendo ser identificada como “um fator de risco”, já que a reposição de ferro “conduz a melhorias adicionais nos outcomes de doentes com IC”.

A meta-análise “Ferric carboxymaltose for the treatment of iron-deficient heart failure patients: a systematic review and meta-analysis”, que  incluiu especificamente todos os estudos conduzidos com carboximaltose férrica, mostrou uma redução de 27% no endpoint composto de mortalidade cardiovascular e hospitalização por IC, além de uma redução do risco relativo de 32% no risco de hospitalização recorrente por IC. “Observa-se um benefício significativo não apenas em parâmetros de qualidade de vida e capacidade funcional”, mas em “hard endpoints” na IC, “como a taxa de hospitalização”. Já a meta-análise “Intravenous iron for heart failure with evidence of iron deficiency: a meta-analysis of randomised trials”, que integrou sete ensaios clínicos e 2166 doentes (n=1168 aleatorizados para ferro intravenoso e 998 para controlo/placebo), demonstrou uma redução de 33% no risco de internamentos por IC.

Em jeito de conclusão, o preletor reforça a mensagem de que “a deficiência de ferro, independentemente da presença de anemia, está associada a um pior prognóstico na IC”. “A terapêutica de substituição com carboximaltose férrica melhorou significativamente os scores de qualidade de vida e de capacidade funcional”, apontou o orador, acrescentando ainda que as meta-análises revelam que a administração de ferro IV reduz o risco de hospitalização por IC”. Porém, “os resultados de ensaios de maior dimensão irão clarificar os efeitos do ferro intravenoso na morbi-mortalidade de doentes com ICFEr e deficiência de ferro”.

 

Abordagem terapêutica da deficiência de ferro: das guidelines à prática clínica

Em consonância com os anteriores preletores, o Dr. Marco Metra, cardiologista na University and Civil Hospitals de Brescia, Itália, lembrou que “a deficiência de ferro é uma condição frequente, com uma prevalência que varia de 35% até mais de 70% em doentes com insuficiência cardíaca crónica e IC aguda descompensada”. Na sequência destes dados, o orador apontou o estudo “Ferric carboxymaltose in patients with heart failure and iron deficiency”, publicado em 2009 no New England Journal of Medicine, por Anker SD et al., que evidenciou uma melhoria da carboximaltose férrica na qualidade de vida, na sintomatologia e na capacidade para o exercício em doentes com IC crónica com fração de ejeção reduzida (ICFEr). Num outro estudo de Piotr Ponikowski et al., confirmam-se “os benefícios da carboximaltose férrica IV em doentes com ICFEr”. Outros ensaios e meta-análises “apontam uma redução da hospitalização e da mortalidade cardiovascular em indivíduos com IC tratados com carboximaltose férrica”, fundamentou o especialista.

O estudo “Ferric carboxymaltose for iron deficiency at discharge after acute heart failure: a multicentre, double-blind, randomised, controlled trial”, da autoria de Piotr Ponikowski et al., demonstrou “uma redução dos reinternamentos por IC”, na sequência do tratamento com carboximaltose férrica antes da alta hospitalar, “em doentes admitidos no hospital por IC aguda e com deficiência de ferro, identificada em exames laboratoriais”. 

À luz das evidências com carboximaltose férrica, as guidelines da ESC de 2021 incorporaram um conjunto de recomendações específicas na abordagem da anemia e da deficiência de ferro em doentes com insuficiência cardíaca. Este documento recomenda que, periodicamente, os doentes com IC sejam rastreados para a anemia e deficiência de ferro, avaliando-se parâmetros como a ferritina sérica e a saturação da transferrina. No mesmo documento, há uma recomendação de classe IIa para suplementação de ferro com carboximaltose férrica em doentes sintomáticos com FEVE <45% e deficiência de ferro, definida por valores de ferritina sérica <100 ng/mL ou ferritina sérica entre 100-299 ng/mL e TSAT <20%. Esta abordagem de tratamento, conforme mencionam as guidelines, evidenciou não só um alívio dos sintomas associados à IC, como contribuiu para melhorar a capacidade para o exercício e a qualidade de vida.

A administração de carboximaltose férrica intravenosa deverá ser considerada em doentes com IC sintomática, recentemente hospitalizados por IC, com FEVE <50% e deficiência de ferro, já documentada em exames laboratoriais. Os estudos sustentam que a administração de carboximaltose férrica resultou numa redução do risco de hospitalização por IC neste grupo de doentes. “O AFFIRM-AHF demonstrou ainda que a carboximaltose férrica IV, administrada na fase pré-alta hospitalar e imediatamente após a alta hospitalar, está associada a uma redução do risco de re-hospitalização em doentes com IC aguda”, finalizou o o Dr. Marco Metra.

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